乳山市人民政府办公室关于印发乳山市新型农村合作医疗管理暂行办法的通知

乳政办发〔2009〕7号

各镇人民政府，市政府各部门、单位，经济开发区，银滩旅游度假区，城区街道办事处：

《乳山市新型农村合作医疗管理暂行办法》已经市政府研究通过，现印发给你们，望遵照实施。

二OO九年一月九日  

乳山市新型农村合作医疗管理暂行办法

第一章  总  则

第一条 农村合作医疗是农村社会保障体系的重要组成部分。为贯彻落实党中央、国务院和省委、省政府《关于进一步加强农村卫生工作的决定》精神，解决农民的医疗保障问题，根据省政府办公厅《转发省卫生厅等部门关于建立新型农村合作医疗制度的意见的通知》精神，结合我市实际，制定本办法。

第二条 农村合作医疗实行个人缴费、集体扶持、政府资助相结合的筹资机制，使农民医疗保障水平与农村社会生产力水平及各方面承受能力相适应。

第三条 农村合作医疗基金实行全市统筹的运行机制，并建立对医患双方的制约机制，科学管理，民主监督，因病施治，最大限度减少浪费，满足农民的基本医疗需求，提高抗大病抗风险的能力，推动农村初级卫生保健目标的实施。

第四条 本办法适用于全市行政区域内的农村居民（含城区转非村村民及在农村居住无医疗保障的城镇居民，以下均简称参合人员）。

第二章 合作医疗机构及职责

第五条 市农村合作医疗管理委员会负责我市新型农村合作医疗管理工作（以下简称管委会），其职责是：

（一）审议修改农村合作医疗管理办法；

（二）负责农村合作医疗的实施、督导、检查；

（三）预算、筹集合作医疗基金，审核财务收支和年度结算；

（四）调查、讨论、审批抗风险医药费报销；

（五）讨论、决定其他有关事宜。

第六条 市管委会在市卫生局下设办公室，同时，在各镇委托镇卫生院负责辖区内农村合作医疗管理，其职责是：

（一）负责合作医疗基金的使用管理，审批报销医药费；

（二）负责转诊的审批；

（三）向管委会汇报工作，对农村合作医疗工作进行检查指导；

（四）负责合作医疗有关的各种资料的收集、整理、存档；

（五）完善合作医疗有关的各种表格、证件、报表，搞好其它日常工作。

第三章 基金筹集、管理

第七条 合作医疗基金建立政府、个人和集体共同投入的机制，鼓励村集体扶持和社会、单位捐助。合作医疗基金应科学测算，以需定收、以收定支。

第八条 基金筹资标准根据国家规定和我市实际情况确定，并随着农村经济的发展和医疗水平的变化，定期适当调整。

2009年的筹资标准确定为每人每年110元，其中参合人员每人每年缴纳20元，各级政府每人每年补助90元。个人缴纳的基金和财政补助资金均纳入统筹账户管理。

第九条 农村五保户、低保户、优抚对象其个人筹资部分按相关政策执行。

第十条 参合人员个人每年承担的合作医疗基金部分，由各村于每年12月份统一收缴后集中上缴镇委托管理机构，再由镇委托管理机构上缴市管委会办公室。

参合人员个人缴纳的农村合作医疗基金和各级财政补助的资金，统一存入市农村合作医疗基金专户，由市财政局代管，市财政局根据实际需要情况及时拨付到市管委会办公室。

第十一条 市管委会办公室及镇委托管理机构，要配备专（兼）职财会人员，建立健全合作医疗基金账目。基金实行专款、专账、专用，严禁借支挪用。对基金的使用情况，财政部门负责监督检查，审计部门每年至少审计一次，审计情况通过新闻媒体予以公布，接受社会和群众监督。

第十二条 合作医疗报销原则应以收定支、量入为出、略有结余，不搞全包全免，年内存款利息及结余基金结转下年使用。

新型农村合作医疗基金分为统筹基金和风险基金，风险基金按年度基金筹集总额的3%提取，累计达到当年基金筹集总额的10%后不再提取。统筹基金累计结余一般应不超过当年基金筹集总额的25%，其中当年统筹基金结余一般应不超过当年基金筹集总额的15%。

第四章  基金使用

第十三条 自2009年开始实行住院统筹加门诊统筹模式，按统筹基金总额的15%和85%分别设立门诊统筹基金和住院统筹基金。

第十四条 本办法施行前参合人员原家庭账户剩余基金可在2009年12月31日前用完，报销方式、范围及比例按原办法执行，自2010年开始将家庭账户基金并入统筹账户统一管理使用。

2009年度参合人员凭合作医疗证在本镇（街道办事处）卫生院和镇村一体化管理的卫生室就诊，门诊医药费先从家庭账户中按50%的比例支付，家庭账户用完后发生的门诊药费按20%的比例从门诊统筹基金中支付。门诊统筹封顶线以实际发生的药费累计计算全年不超过300元。

将高血压、冠心病、糖尿病、尿毒症、恶性肿瘤等5种慢性病纳入门诊统筹补偿，经申请符合慢性病补偿范围的参合患者，在本市定点医疗机构就诊的慢性病门诊药费补偿比例为20%，起付线为300元，封顶线以实际发生的药费累计计算全年不超过5000元。

第十五条 定点医疗机构（含村卫生室）实行微机联网后方可纳入门诊统筹。

第十六条 住院医药费实行年度分段报销，从住院统筹基金中支付，根据定点医疗机构的级别设定不同的起付线和报销比例：

城区街道办事处辖区内的参合人员在市中医院住院期间所发生的医药费，其报销比例在二级标准的基础上各段分别提高5%。

参合人员在同一医院住院，一年内只扣除一次起付线。

第十七条 住院封顶线以参合人员当年实际获得的补偿金额累计计算，全年不超过30000元。

第十八条 参加农村合作医疗的结核病患者在市结核病防治所发生的医药费及参加农村合作医疗的精神病患者在市康宁医院发生的住院医药费，按一级住院报销比例从住院统筹基金中报销。康宁医院的门诊精神类药品按20%的比例从门诊统筹基金中支付。

第十九条 参合人员在本市定点医疗机构住院期间所发生的中草药和中医诊疗费用，其报销比例各段分别提高10%。

第二十条 参合人员住院期间发生可报销的国产材料费、进口材料费分别按60%、40%纳入报销范围。

第二十一条 新农合筹资缴费期后至下一个筹资缴费期之间新生儿发生的医费用，其母亲参合的可用其母亲的姓名享受新农合补偿政策。

第二十二条 参合人员同时参加商业医疗保险的，应先执行商业保险赔付政策，再对参合人员医疗总费用按新农合补偿规定给予补偿。

第二十三条 参加合作医疗并符合报销条件的人员，在市内住院出院时直接在就诊医院合作医疗办公室报销医药费；在市外住院的，由转出医院负责报销医药费。报销时需提供本人合作医疗证、身份证、转诊证明、出院记录、住院收费发票、住院医药费用清单等相关手续。

参合人员当年发生的住院医药费必须当年报销；特殊情况必须于下年度第一个月内报销完毕，逾期不予报销。

第二十四条 下列医疗费用不予报销：

（一）计划免疫、计划生育、母婴保健保偿范围内的医药费用；

（二）康复性医疗费用、健康查体、输血、安装假肢、假眼、镶牙以及各种美容、整形及生理缺陷矫形等费用；

（三）不孕症的治疗费用；

（四）因酗酒、自我伤害、性病、打架斗殴、狗咬伤、吸毒、戒毒、医疗事故、酒后驾车、违法犯罪等发生的医药费用；

（五）未经批准自行外出就医的医药费用；

（六）自选、自购药品及自己要求的各项检查费用；

（七）刮宫手术、孕期检查等发生的医药费用；

（八）挂号费、煎药费、住院伙食费、取暖费、空调费、出诊费、救护车费、特治费、特护费、材料费（输液器、注射器、骨科钢板、心脏支架、人工股骨头除外）、包房费、陪护费及超过国家规定的普通床位费的费用。

（九）农村合作医疗用药目录以外的医药费用。

（十）因他人伤害造成参合人员住院所支付的费用，依法应由他人承担的部分。

第二十五条 市管委会可根据上级政策规定和我市实际，对基金筹资标准、医药费报销范围和比例等提出调整意见，报市政府批准后公布执行。

第五章  合作医疗的管理

第二十六条 参加合作医疗的人员，以户为单位由村委会或企业到镇合作医疗办公室办理《合作医疗证》，持《合作医疗证》就诊。离开本镇到本地市级医院住院不需办理转院手续；到我市行政区域以外医院住院的参合人员，必须由授权的市级定点医疗机构提出建议，经市合作医疗办公室审核同意后方可办理转诊手续。转诊本着逐级转诊的原则，不得转入非定点医疗机构。在市外打工或探亲的患病住院者，必须在七日内按规定程序补办手续，未办理转诊手续在外住院发生的医药费不予报销。对不符合转诊条件自行要求外出就诊的参合患者，住院医药费先自付20%再按规定的比例报销。

我市授权可审批转市外住院的定点医疗机构为：乳山市人民医院、市中医院、市结核病防治所（限结核专科）、市康宁医院（限精神专科）。

第二十七条 《合作医疗证》是参加合作医疗者的凭证，须妥善保管，不得转借和冒名使用，否则，取消双方参加合作医疗的资格。退出合作医疗者，所筹合作医疗基金不予退还。

第二十八条 参加合作医疗的人员，应自觉遵守合作医疗章程，服从医院的治疗，不得强行要求住院、开药、报销，不得弄虚作假，骗报医疗费用。

第二十九条 承担合作医疗任务的医护人员，要树立全心全意为人民服务的思想，改善服务态度，提高服务质量，严禁乱检查、乱收费。

第三十条 市管委会办公室、定点医疗机构要建立健全各项规章制度，严禁开大处方或虚开发票，冒领合作医疗补偿。

第三十一条 新型农村合作医疗定点医疗机构处方用药，必须按新型农村合作医疗基本用药目录的规定执行,使用目录外药品占药品总费用的比例在村级和一级、二级、三级定点医疗机构分别不超出5%、10%、15%、20%，超范围使用药品必须由患者或家属同意并签字，否则，超额发生的费用由定点医疗机构负责。

第三十二条 合作医疗所用证件、表格等统一由市管委会办公室印制。

第六章  考核和奖惩

第三十三条 市管委会要制定具体的考核办法，对农村合作医疗情况定期进行考核，考核结果纳入单位年度目标管理。

第三十四条 对实施合作医疗过程中做出显著成绩的单位和个人，由市政府或卫生行政部门给予表彰奖励。

第三十五条 市管委会办公室和镇委托管理机构应采取设

立举报电话、举报箱等措施，对定点医疗机构在审批住院、基金管理及医务人员检查、开药、收费等方面进行严格监督，对工作失职，徇私舞弊，造成不良影响和损失者，依照山东省人民政府办公厅《转发省监察厅等四部门〈关于违反新型农村合作医疗制度行政处分规定(试行)〉的通知》的有关规定给予严肃处理，对违反规定的责任人依法依纪追究责任，构成犯罪的，移送司法机关依法追究刑事责任。

第七章  附  则

第三十六条  本办法由市卫生局负责解释。

第三十七条 本办法自2009年1月1日起施行。乳山市人民政府2003年11月7日发布的《乳山市新型农村合作医疗管理暂行办法》、乳山市人民政府办公室2008年4月7日发布的《关于修改〈乳山市新型农村合作医疗管理暂行办法〉有关条款的通知》同时废止。

主题词：卫生  农村  医疗  办法  通知

抄送：市委各部门，市人大常委会办公室，市政协办公室，市法院，市检察院，市人武部，威海市以上驻乳单位。

乳山市人民政府办公室                2009年1月9日印发