为切实加强医疗保障基金监管，整顿规范医疗保障运行秩序，根据《医疗保障基金使用监督管理条例》（国务院令第735号）、《山东省人民政府办公厅关于打击欺诈骗保维护医疗保障基金安全的意见》、《山东省医疗保障基金监督管理办法（试行）》等相关法律法规、政策规定及市局有关要求，制定2023年行政执法计划如下：

一、工作目标

通过行政执法，增强医患双方遵守医疗保障管理规定的自觉性，进一步完善医疗保障治理体系，构建多部门联动机制，实现源头防范，保障医保基金安全。以虚传费用、串换药品、违规收费、过度检查、虚增诊疗项目作为主要检查内容，举一反三，对全市定点医药机构开展全覆盖检查，维护好医保基金安全，提高医保基金使用效能。

二、行政执法的内容

以日常稽核、专项检查、智能审核等为抓手，对定点医药机构开展监督检查。

（一）定点医疗机构。检查医疗机构关于医保政策、规定的执行情况，重点检查定点医疗机构是否存在通过违法违规和欺诈骗保等手段，骗取、套取医保基金的行为。包括:

1.通过虚假宣传、以体检等名目诱导、骗取参保人员住院等行为；

2.留存、盗刷、冒用参保人员社会保障卡等行为；

3.人证不符、恶意挂床住院、虚构医疗服务、伪造医疗文书或票据行为；

4.协助参保人员开具药品用于变现，从而套取医保基金等不法行为；

5.虚记、多记药品、诊疗项目、医用耗材、医疗服务设施费用的行为;

6.串换药品、器械、诊疗项目等行为;

7.分解收费、超标准收费、重复收费、套用项目收费等违规收费行为;

8.不合理诊疗和其他违法违规及欺诈骗保等行为;

9.重点检查大型设备的使用情况和收费较高的化验项目、高压氧治疗、氧气吸入、护理费、床位费及中医理疗、康复治疗等特殊治疗项目和及白内障手术、心脏手术等耗材比例高的手术项目。

（二）定点零售药店诊所。检查定点药店诊所关于医保政策、规定的执行情况。包括:

1.定点零售药店诊所药品的进销存台账;

2.是否存在串换药品、物品;

3.是否存在刷社会保障卡套取医保基金的行为。

4.医保服务协议签订的其他事项。

三、工作要求

（一）高度重视，加强领导。高度重视，切实加强组织领导，落实工作责任，扎实做好行政执法行动。要加强对下指导，精心制定方案，认真组织实施，严格按要求确保完成检查任务。对行动中发现的问题，要做到不掩饰、不回避、不推诿、不护短，严格依法办事、按规定程序处理。

（二）严肃纪律，廉洁工作。在开展行政执法行动中，要严肃工作纪律，严守工作秘密，不得向医疗机构和无关工作人员泄露案件查办等情况，对在检查过程中出现不作为、慢作为等懒散行为、故意泄密、通风报信甚至与医疗机构沆瀣一气的工作人员，将严肃处理，严禁利用工作之便刁难执法对象，不得收受执法对象的财物和宴请等。不得因执法行动影响医疗机构和药店的正常工作秩序。

（三）剖析总结，完善制度。执法行动结束后，要全面总结，对发现的问题要认真剖析，分析原因，找准症结，举一反三，堵塞漏洞，完善管理措施，从源头治理。

乳山市医疗保障局

2023年1月31日