为全面落实《医疗保障基金使用监督管理条例》，严厉打击欺诈骗保行为，持续加强医保基金监管，按照《山东省“双随机、一公开”工作推进情况》文件精神，乳山市医疗保障局、乳山市卫生健康局、乳山市市场监督管理局决定对乳山市定点医疗机构进行“双随机、一公开”联合检查，现制定联合检查行动方案。

一、抽查对象

社会办定点医疗机构。

二、抽查比例及频次

抽查比例为信用等级A级10%，B级10%，C级10%，D级100%，抽查频次为1次。

三、抽查方式

按照“双随机、一公开”要求定向抽查

四、抽查内容

抽查内容为2022年10月至2023年9月定点医疗机构的基本医疗保险基金使用情况，全面规范医疗服务行为，提高医保基金使用效能。

1.医保部门。负责对纳入医疗保障基金支付范围的医药服务行为和费用进行监管，严格依据《社会保险法》《医疗保障基金使用监督管理条例》以及自由裁量标准规定，依法依规查处违法违规违约使用医保基金行为;强化日常监管和循环交叉检查，对违规使用医保基金的定点医药机构暂停或者不予拨付费用、追回违规费用、中止相关责任人员或者所在部门涉及医保基金使用的医药服务，直至解除服务协议;健全行刑衔接机制，对发现的欺诈骗保涉嫌犯罪线索及时移交公安机关;落实向纪检监察机关移送问题线索机制，对发现的中共党员、监察对象违反医保法律法规问题线索及时移交纪检监察机关。

2.卫生健康部门。负责加强医疗卫生行业综合监管和行业自律管理，进一步规范定点医疗机构及医务人员的医疗服务行为，促进合理检查、合理用药、合理治疗;建立定点医疗机构基金使用内部管理制度，强化医疗机构规范管理的主体责任，监督执行医疗行业诊疗标准和技术规范，落实实名就医购药管理、医疗文书管理、药品耗材出入库和财务管理等规定;对查实违规的医疗机构及医务人员，依法依规作出停业整顿、吊销执业资质、从业限制等处理。

3.市场监管部门。负责检查证照的有效性，是否悬挂证照，现场核查经营场所、经营范围是否与许可证相一致；药品储存的规范性，特别是阴凉区、冰箱内温湿度是否符合要求；药品采购渠道的合法性，是否留存供货单位有效资质材料，保留合法药品采购发票；购销记录完整性，药品采购、销售、库存数据是否在进销存管理系统中实时记录，账物是否一致。

五、职责分工

乳山市医疗保障局制定抽查计划，并发起任务；乳山市卫生健康局、乳山市市场监督管理局做好配合，抽取执法人员，根据各自职责开展联合检查工作。

六、检查时间

9月15日至10月底（具体时间另行通知）

七、工作要求

(一)加强组织领导，医保、卫生健康、市场监管部门要进一步提高思想认识，切实履职尽责，建立健全专项行动联合工作机制，主要负责同志亲自抓，分管负责同志直接负责，切实明确责任分工，层层压实责任，细化工作措施，确保专项行动取得实效。对于因工作不到位、不落实而引起恶性或重大欺诈骗保案件的，要严肃追究相关人员责任。

(二)完善法制保障，要坚持问题导向和法治思维，以宣传贯彻《医疗保障基金使用监督管理条例》及相关配套文件为契机，着力推进医保基金监管法治能力建设，严格规范执法行为，提升基金监管精准化、专业化水平。

(三)严格落实责任，要进一步增强责任意识，严格依法行政，切实履行法定监管职责，落实责任分工，强化对随机联合抽查工作的过程管控，确保此项工作落到实处，取得成效。

乳山市医疗保障局

2023年9月7日