2023年，乳山市医疗保障局紧紧围绕法治政府建设工作目标任务，深入学习贯彻习近平法治思想，把习近平法治思想列入党组理论学习中心组学习、干部培训、党员学习的重要内容，切实提高政治站位，统一思想认识，增强法治意识，压实工作责任，将法治建设与医保局实际工作紧密结合，全面深入推进法治医保建设。

一、2023年推进法治政府建设的主要举措和成效

（一）学法守法普法宣传教育

1、加强法治学习宣传教育。将法治学习纳入局党组中心组年度学习计划，领导班子及领导干部带头遵法学法用法守法，带头依法行政、依法决策、依法办事。借助“学习强国”、“灯塔党建在线”等平台，利用干部例会、主题党日、党组理论学习中心组学习等形式结合部门实际工作传达习近平法治思想，2023年开展“习近平法治思想”党组理论学习中心组学习1期，开展法律法规相关培训2期，利用医保小课堂学习《中华人民共和国民法典》1期；学习《中华人民共和国行政复议法》1期，学习《医保行政处罚量裁基准规则》1期。

2、严格落实“双普法”责任制。加强组织领导，落实“谁执法谁普法”、“谁服务谁普法”、“谁主管谁负责”，指定专人配合做好“谁执法谁普法”有关工作部署或任务，将普法工作纳入部门工作总体布局，与业务工作同部署、同检查、同落实；实施精准普法，全面落实以案释法工作制度，严格执行《医疗保障基金使用监督管理条例》及其配套办法。通过网站、知识培训班、组织法律知识竞赛、广场宣传咨询活动等多种形式，进一步加大普法工作力度，扎实有效地推进普法依法治理、依法行政工作。

3、实施行政执法公示制度。在门户网站上设置“政务公开专栏”，公示年度涉企执法检查计划、权责清单等信息，把门户网站打造成为我局发布信息、公开政务、为公众提供在线服务的窗口和了解医保工作的重要渠道。

4、推进普法强基补短板各项工作走深走实。一是深入开展“新春送福·法润万家”、“美好生活·与法同行”等法治宣传活动，通过政务新媒体平台以短、灵、快的微视频、微故事等形式进行普法，推动普法依法治理工作提质增效、全面发展。4月12日到腾达社区和下草埠村开展医保政策宣传月活动和“打击欺诈骗保维护基金安全”集中宣传月活动，健全公众参与重大决策机制，提升公共法律服务水平，保障行政执法中当事人合法权益，推进社会制理法治化，推进多层次多领域依法治理，推进多元化解矛盾纠纷机制建设。二是按要求开展“4·15全民国家安全教育日”普法宣传活动、民法典宣传月活动，充分利用学习强国等平台，深入学习宣传国家各项法律法规，组织全体干部职工参与“4·15全民国家安全教育日”在线专项答题活动。

（二）依法履职，推进法治医保建设

1、将法治政府机制建设工作放在首位。一是坚持党的全面领导，深入学习贯彻习近平法治思想，聚焦推进全面依法治市的重大理论和实践问题，推进依法行政建设，持续强化基金稽核，规范行政执法。二是严格执行《医疗保障基金使用监督管理条例》《基本医疗保险用药暂行办法》《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》《零售药店医疗保障定点管理暂行办法》《医疗保障行政处罚程序暂行办法》《医疗保障基金使用监督管理举报处理暂行办法》《医疗保障基金飞行检查管理暂行办法》等管理办法，依法办事、依法执法。

2、采取专项行动与日常检查相结合，通过采用现场检查、大数据筛查、线索排查、落实举报奖励等多种方式开展工作，增强监管效果。加大对定点医疗机构的检查频次,对定点医机构出现问题高频率的项目进行重点检查，目前定点医疗机构检查覆盖率已达到100%，对出现问题多的定点医疗机构进行多频次检查，通过现场及后台提取数据等多种方式，对定点医疗机构进行日常监管，从制度上进一步规范行政行为。

3、坚持提高依法行政能力与推进医疗保障事业科学发展相适应，全面推进公开透明运行机制建设。坚持法定职责必须为、法无授权不可为，做到既不失职，又不越权，依法推进医疗保障事业实现科学发展。一是坚持落实党政主要负责人履行法治建设第一责任人职责，运用法治思维和法治方式推进各项工作，确保各项工作在法治轨道上推进。二是坚持规范性文件合法性审查，完善规范性文件登记备案。坚持管理与服务相结合，进一步增强履职意识，切实做到权为民所用、情为民所系、利为民所谋。

（三）明确责任，落实“放管服”改革

1、严格根据法律法规、规章规定和本部门的职责职能，对医保部门行政权力服务业务进行全面梳理优化，推进清单融合工作，梳理部门权责清单，确定具体责任承担者，形成有权必有责、用权必担责的制度安排。以医疗保险经办、慢特病申报、医保报销等为重点，加强管理，探索DRG付费方式改革。DRG付费改革转向了按病组付费，将必要的药品、耗材、检查从多做多得转换为“预算”下的内生成本。近两年来乳山市人民医院职工和居民医保住院次均费用分别较2021年下降11.9%和7%，14家镇卫生院较实施前下降3.8%和5.8%，切实减轻群众就医负担，实现医、保、患三方共赢。

2、精细服务，建成省级标准化经办服务窗口。市医保局通过进一步简化流程、精简手续，12类28项医疗保障服务事项在山东省率先实现了“八统一”（即事项名称、经办方式、申办材料、办理流程、办结时限、服务标准、政策依据、办理条件八项统一），申办材料整体精简44%，办理时限整体缩短58%，其中，医保关系转移接续等12项医保业务实现了即时办结，真正实现了快办快结，切实提升了群众认可度和满意度。

（四）依法决策，履行医保职能情况

1、加强基金管理，确保基金合理使用。一是充分发挥基金监管联席会议机制作用，加强与卫健、市场监管等部门的合作，积极推进“双随机、一公开”联合检查。今年以来我局自主发起，联合卫健、市场监管对5家定点医疗机构进行了联合检查，推动跨部门监管的合力。进一步强化协议管理，对全市342家定点医疗机构签订《定点医疗机构服务协议》，对违反协议的，视情节轻重采取约谈、暂停结算，限期整改、暂停协议等措施。二是召开全体定点药店、诊所会议，对非医药用品摆放、“进销存”数据上传等医保工作要求进行强调，要求各定点机构严格落实到位。

2、持续强化“互联网+监管”。一是全力推进信息化法治化建设，建立统一、高效、兼容便捷、安全的医疗保障信息系统，不断完善药品、诊疗项目和医疗服务设施等基础信息标准库和临床指南等医学知识库，完善智能监控规则，细化监控指标和智能监控知识库，提升智能监控效能。二是实施关口前移，管服并重，将医保结算监管服务系统平台延伸到村卫生室，通过事前提醒、事中预警等智能监控方式及时有效规范基层医疗卫生机构医保基金使用。通过对数据的全程监控，能清晰的展现基金使用异常波动，实现辖区基层医疗卫生机构“事前提醒”运行全覆盖。通过基层药采系统有效对镇医院及村卫生室进销存财务账目监管，确保参保农民用药安全，增加医保管理的透明度。三是在村卫生室主要营业场所接入远程视频监控系统可实现全时段监控，搭建智慧医保人脸识别系统，采用“互联网+人脸识别+实时定位”等技术，实现参保患者扫脸就诊，全程掌握参保人员基金使用情况。

3、加强制度建设，坚持将法治政府建设工作放在首位。一是健全行政执法人员管理制度，全面实行行政执法人员持证上岗和资格管理制度。每年开展行政执法人员公共法律知识、专门法律知识、新法律法规等专题培训不少于60学时，做好执法证申领及更换、执法人员学法考试等规定动作，提升行政执法专业素养。二是落实依法决策程序规定，按要求聘请法律顾问，主要负责参与重要行政决策的论证，并提供法律和政策依据；参与研究、论证医保局行政执法工作意见及实施方案；参与规范性文件制定咨询论证工作；根据需要，为涉及行政执法监督、开展“双普法”宣传工作，配合稽核科开展矛盾纠纷大排查大化解切实防范“民转刑”案件专项行动。

二、2023年推进法治政府建设存在的不足和原因

（一）部门联动不够多，执法力量不够强。市医保局执法人员队伍人员专业化程度不够高，与各部门联系配合度不够，还没有形成专防专制、联防联治的大工作格局。

（二）普法宣传力度有待加强。多是以政策明白纸、微信公众号、下乡开展宣传活动等形式进行宣传，宣传效果不理想。

三、2023年党政主要负责人履行推进法治建设第一责任人职责，加强法治政府建设的情况

（一）学用紧密结合，提升法治意识。一是坚持学法用法。按照普法工作要求，以现行党和国家法律法规为重点，借助“学习强国”、“灯塔党建在线”等平台，以党组理论学习中心组为契机，领导班子及干部职工结合医疗保障工作实际，认真学习党的二十大精神和习近平法治思想、《中国共产党纪律处分条例》、《医疗保障基金使用监督管理条例》等内容，把深入学习习近平法治思想作为一项重要政治任务，组织本单位党员干部进行主题教育和业务培训，切实提升法治意识。二是为增强运用法律法规指导工作的能力，多次组织开展学习活动，以法治宣传月为契机，通过专项学习、参加实际检查以查代训，加强全局干部职工的法治观念，提高干部职工应用法律知识解决实际问题的能力。三是完善各项规章制度，建立健全《乳山市医疗保障局财务报销制度》、《公车使用管理制度》等，用制度管人、用制度办事。落实规范性文件管理制度，对涉及我局的规范性文件进行合法性审查，对合同签订情况进行合法备案及报送，确保现有规范性文件合法合规。

（二）加强行政执法，依法履行职能。一是完善党领导法治建设制度机制。加强对法治建设的组织领导，落实法治建设的规划纲要，成立以法治建设工作领导小组，切实履行法治政府建设第一责任人职责，做到法治建设重要工作亲自部署、重大问题亲自解决、重点环节亲自协调、重要任务亲自督办。自2023年以来，乳山市医疗保障局共处理行政执法案件4起，切实推动医保基金安全高效使用。执法人员能够主动表明身份，亮证执法，注重搜集违法证据，从立案到作出处罚决定，行政执法全流程工作均依法操作。二是完善联席会议机制，加快法治政府建设。先后召开2次部门联席会议，结合成员单位机构职能调整，与卫健、市场监管等部门深入开展“双随机、一公开”联合检查1次。加强“互联网+监管”等检查工作，对联席会议工作规则进行调整，进一步明确部门职责和协同监管机制，制定了“双随机、一公开”方案，将定点医疗机构信用等级与“双随机、一公开”紧密结合。

（三）加强信息公开，推进法治宣传。一是严格落实“谁执法谁普法、谁主管谁普法、谁服务谁普法”等普法责任制，将普法工作纳入部门工作总体布局，与业务工作同部署、同检查、同落实。二是认真落实行政执法公示制度，强化对行政权力的制约和监督。实施行政执法公示制度，在门户网站上设置“政务公开专栏”，公示年度涉企执法检查计划、权责清单等信息。三是开展医保政策宣传月活动和“打击欺诈骗保维护基金安全”集中宣传月活动，提升公共法律服务水平，保障行政执法中当事人合法权益，推进社会制理法治化，推进多元化解矛盾纠纷机制建设。四是落实“以案释法”，组织局领导干部观看行政诉讼案件庭审视频，了解庭审流程、审理思路，增强应诉能力和依法行政能力。

四、2024年推进法治政府建设的主要安排

下一步，市医保局将继续坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻落实党的二十大精神，进一步学深悟透习近平法治思想，更加自觉把医保法治工作放到全面依法治市大局中谋划和推动。

（一）严格落实各项医保政策。提高基本医保待遇水平、提高居民大病保险保障水平、执行职工长期护理保险制度，全面推进集采工作常态化、制度化，严格落实高值药品管理政策，创新推进医保信息化法治化建设。

（二）持续深入打击欺诈骗保行为。把维护医保基金安全、确保医保基金可持续运行作为医疗保障工作的重中之重，紧盯重点机构、抓住重点环节、强化联合执法，坚决打击欺诈骗保行为，切实维护好全区人民群众的“制病钱”“救命钱”。

（三）提升行政执法人员法律素质。增加执法人员综合法律和专业法律知识培训活动开展频次，全面提高执法人员业务能力。依托“互联网+监管”等系统平台，强化法治政府建设考核评价，加强依法行政工作督促检查，从而有力推动法治政府建设不断迈出新步伐，取得新成效。

（四）深入推进依法行政。学深悟透中央、省、市关于深化医疗保障制度改革的意见，将推进依法行政工作纳入医疗保障局工作要点，作为年度重点工作研究部署，加强规范性文件的合法性审查。

（五）加强法治宣传教育。落实“谁执法谁普法”的普法责任制，加大媒体、微信公众号、网站等宣传力度，同时利用医疗机构、药店的显示屏及集市发放宣传单等形式宣医保相关法律法规。继续做好普法宣传工作，丰富医保法治宣传的方式和手段，提升宣传实效，维护医保基金使用安全。开展廉政教育和医保系统普法教育，提高工作人员法治思维和依法行政能力。