关于印发《乳山市2024年心血管病高危人群早期筛查与综合干预项目实施方案》的通知

乳卫发〔2024〕46号

市人民医院医共体、市中医院医共体各成员单位，市疾控中心:

根据国家、省卫健委相关要求，为做好2024年重大公共卫生服务心血管高危人群筛查与综合干预项目，乳山市卫生健康局组织制定了《乳山市2024年心血管病高危人群早期筛查与综合干预项目实施方案》。现印发给你们，请各单位认真贯彻落实。

乳山市卫生健康局

2024年6月7日

乳山市2024年心血管病高危人群早期筛查与综合干预项目实施方案

为做好我市心血管病高危人群早期筛查与综合干预项目实施工作，参照省心血管项目办《心血管病高危人群早期筛查与综合干预项目技术方案》，制定本实施方案。

一、背景

心血管病已成为威胁我国居民健康的首要疾病，是我国面临的重大公共卫生问题之一。目前，全国心血管病现患人数3.3亿，其中脑卒中1300万人，冠心病1139万人，高血压2.45亿人，国内外经验表明，高危人群的早期发现和有效干预管理是一项技术路线明确，成本效益好的防控策略，其有效实施可延长国民期望寿命，提高国民健康水平和生活质量、降低疾病负担。自2014年起，中央财政转移支付地方重大公共卫生服务项目中设立了心血管病高危人群早期筛查与综合干预项目专项，2015年我市作为96个项目点之一首次开展了此项工作。2024年我市将开展第十一轮心血管病高危人群早期筛查与综合干预工作。

二、目标任务

通过开展心血管病高危人群筛查和综合干预，与“高血压防控 高血压达标”、“三减控三高”、“三高共管 六病同防”等工作有机整合，贯彻落实医疗卫生体制改革的总体部署，加强卫生行政部门组织领导，完善疾病预防控制中心、综合医疗机构和基层卫生服务机构分工负责、防治结合的心脑血管疾病筛查、监测与干预体系，实现慢性病防治工作的可持续发展。

具体任务包括：

（一）长期随访管理。对前期筛查发现的高危对象进行心血管健康状况评估，提供持续的健康风险改善和心血管风险监测与综合干预服务，全市共需对2500例高危对象开展长期随访管理。

（二）慢病防控能力建设。完善疾病预防控制中心、市级综合医院和基层医疗卫生机构分工负责、防治结合的心血管病筛查、监测与干预体系。

（三）心血管病健康宣传。提高基层医疗医务人员心血管病防治水平，向公众传达正确的心血管病防治知识，提高全面健康意识。

三、项目范围

2024年项目工作项目覆盖白沙滩镇、冯家镇、海阳所镇、乳山寨镇、午极镇5个镇。

四、项目内容与流程

（一）高危对象长期随访管理。

将高危对象纳入项目的长期随访管理，进行年度主动随访，了解高危对象心血管病危险因素控制情况等。随访内容包括：1.长期随访知情同意书签署；2.体格检查：手臂血压、身高、体重、腰围；踝部血压；3.颈动脉超声和心电图；4.血生化检测（血糖、总胆固醇、甘油三酯、高密度脂蛋白胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇、载脂蛋白、谷草转氨酶、谷丙转氨酶、尿素氮、肌酐、糖化血红蛋白、血清肌酸激酶、谷丙转氨酶、尿素氮、肌酐、糖化血红蛋白、血清肌酸激酶和肌酸激酶同工酶、超敏C反应蛋白）；5.尿常规检测（尿蛋白、葡萄糖、潜血和酮体）；6.心血管健康状况随访调查和干预（死亡和心血管病等发病情况，心血管病二级预防用药情况，吸烟、饮酒、体力活动、膳食睡眠情况）。

（二）针对性干预。

对有高血压、血脂异常、糖尿病等疾病的高危对象提供个体化的血压、血脂及血糖干预控制建议；对既往已患心血管病（冠心病、心肌梗死及脑卒中等）的高危对象，提供个体化的药物治疗及康复建议。

（三）数据管理。

筛查单位将体格检查、实验室检查、调查问卷等数据录入至电子化数据采集系统及信息化管理平台数据采集系统中，每天工作完成后通过专用U盘将数据汇总并与项目专用服务器连接的计算机进行数据同步。项目结束后按要求报送心电图、颈动脉超声、心脏超声数据以及纸质知情同意书、扫描的尿常规数据单至市项目管理办公室。

（四）项目质控。

市项目管理办公室负责总体数据质量控制，覆盖项目各个环节；项目技术支持医院、项目执行机构负责各自每日工作质控，同时按要求开展交叉现场质控、交流。如发现问题及时与项目承担单位和上级项目管理办公室联系。

1.项目技术支持医院、项目执行机构职责

（1）负责本单位质控工作，接受上级质控机构监督；

（2）监督本单位启动前的筹备工作，包括工作人员岗前培训、仪器校验等；

（3）运行期对筛查现场进行自我质量核查，包括是否严格核查项目现场随访人员信息，身高、体重、血压测量操作是否符合标准，血生化、尿常规、糖化血红蛋白测量是否按照统一实验室标准，颈动脉B超、心电图测量是否符合要求，问卷是否仔细询问、认真记录，问卷时长是否符合要求等；

（4）协助处理运行期质量事件；

（5）负责本单位项目数据的审核、处理环节的质控工作；

（6）按市项目管理办公室要求开展交叉督导，市医院和市中医院对B超、心电图进行审核等。

2.项目管理办公室职责

（1）负责项目总体质量，制定项目整体工作计划方案，组建质控队伍，协调上下级质控工作；

（2）监督项目技术支持医院、项目执行机构启动前的筹备工作；

（3）负责组织开展项目工作师资培训，并对项目执行机构二次培训进行质量控制；

（4）监督项目运行期质量，实施现场考核、数据监测；

（5）负责处理运行期质量事件；

（6）负责项目数据的审核、处理环节的质控工作，确保数据真实、完整、有效。

3.质控措施

（1）强化随访干预

项目承担单位需要有固定的、责任心强的临床医生参与随访于预工作。随访时能够结合当年度高危对象的检查结果及既往调查情况，提供连贯性、针对性、全面、个性的干预内容。

（2）电话核查常态化

长期随访期间，市疾病预防控制中心开展电话核查质控工作，即对调查对象进行电话核实，核查内容包括是否参加现场随访，是否完成规定检查，是否接受干预，检查结果情况等。

（3）加强现场考核

项目运行期间，市疾病预防控制中心制定现场考核计划并实施。考核完成后填写现场考核记录表并反馈给被考核单位。乳山市质量控制组在年度项目启动初期的一个月内对辖区每个项目承担单位的现场考核每周进行1次，之后每个月考核1次。

（五）发病登记报告。

全市各医疗卫生单位切实开展好心脑血管疾病发病监测工作，掌握心脑血管发病和动态变化情况，为项目评估提供基础数据。

（六）资金管理。

2024年度心血管早期筛查及综合干预项目资金将根据各单位承担的工作任务量以及任务完成情况进行调配。遵照财政政策和规定各项目单位要合理安排资金的使用及管理，专款专用。

五、保障措施

（一）组织领导和执行机构。市卫健局设立项目领导小组（附件1），负责全市项目工作的组织、协调、督导、考核等。领导小组下设项目管理办公室设在市疾病预防控制中心，负责全市心血管疾病高危人群筛查和干预项目的组织实施、协调和督导管理。市人民医院、市中医院作为项目技术支持医院，负责项目的临床技术指导和检测工作，具体包括指导基层医疗机构开展随访干预，并开展相应临床技术培训以及心电图、B超数据的审核工作。项目镇卫生院（冯家、乳山寨、午极、银滩、白沙滩）为项目执行机构，具体负责人群组织发动、随访、干预工作，以及数据的收集、整理、上报工作。

（二）做好项目宣传动员。确保群众受益。针对项目人群，采取有针对性的宣传方式，进行心血管病防治知识和早期筛查重要意义的宣传，使群众了解随访的时间、地点、方法和流程等。

（三）加强技术支持。市卫健局成立由疾病预防控制中心、医院组成的项目技术组，负责对项目进行技术指导（附件2）。各项目执行机构（项目镇卫生院）成立现场调查工作队，承担项目的具体实施。超声检测人员须具备5年以上心血管超声工作经验，且通过国家项目组审核，才可从事心脏超声和颈动脉超声检查。

六、工作进度和时间安排

1.准备阶段（2024年4月1日-6月30日）。项目办负责，主要是参加上级业务培训，配置物资装备，确定工作流程等。

2.宣传发动与调查摸底阶段（2024年7月1日-7月31日）。项目镇医疗机构进村宣传发动，对选定的人员进行摸底。

3.长期随访阶段（2024年8月1日-9月30日）。由市第二人民医院、午极镇、冯家镇、乳山寨镇卫生院和银滩医院负责，具体要求为：

（1）血压、身高、体重等体格检查。

（2）完成长期随访调查问卷并录入电脑。

（3）进行血生化（包含：血糖、总胆固醇、甘油三酯、高密度脂蛋白胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇、载脂蛋白、谷草转氨酶、谷丙转氨酶、尿素氮、肌酐、糖化血红蛋白、血清肌酸激酶、谷丙转氨酶、尿素氮、肌酐、糖化血红蛋白、血清肌酸激酶和肌酸激酶同工酶、超敏C反应蛋白等项目）、尿常规等检测，对高危人群提供干预指导建议。

（4）开展颈动脉超声、心电图等辅助检查。

4.总结阶段（2024年10月1日-10月30日）。主要是项目办归整项目档案资料，收集B超和心电图数据，统计上报年度报表，撰写项目总结报告，迎接专家组考核验收。

七、其他要求

依托中央转移支付资金开展的心血管病高危人群早期筛查与综合干预项目不仅具有较好的成本效益，而且是一项利民惠民健康工程。为规范启动、扎实推进我市项目工作，实施过程中需要特别注意下列问题和事项：

（一）强化项目宣传发动。采取多种形式开展心血管病高危人群早期筛查与综合干预工作宣传，在知情同意原则下不断提高人群参与项目顺应性和依从性。

（二）规范工作流程和技术操作。严格按照项目工作流程和技术方案要求开展问卷调查、临床检查、糖化血红蛋白检测、超声检查等工作。

（三）做好与基层公共卫生服务相结合。项目镇医疗机构要积极探索将筛查项目与基本公共卫生服务、老年人查体等工作结合模式，提高目标人群参与率和工作效率。

（四）建立项目协调沟通机制。各项目参与单位要建立不定期联席会议制度，加强信息和资料互通共享，研究解决发现的问题与困难，总结工作经验和方法，推动项目持续开展。

附件：1.项目领导小组成员名单

          2.项目技术组/质控组成员名单

附件1

乳山市心血管病高危人群早期筛查与综合干预项目领导小组成员名单

组    长：陶军琪    市卫生健康局党组副书记、市疾控中心党总支书记

副组长：毕建明    市卫生健康局副局长

                邹跃威    市疾控中心副主任

                刘    成    市人民医院党委委员

                刘    杰    市中医院党委委员、超声科主任

成    员：杨    涛    白沙滩镇卫生院院长

                张永录    冯家镇卫生院院长

                宫尚斌    午极镇卫生院院长

                张   涛     银滩医院院长

                李志锋    乳山寨镇卫生院院长

                杜健壮    市卫健局疾控科负责人

                李立科    市疾控中心慢性病防制科科长

                张玉佳    市疾控中心健康教育科科长

领导小组下设项目管理办公室在市疾控中心，李立科同志兼任办公室主任。

附件2

乳山市心血管病高危人群早期筛查与综合干预项目技术/质控组成员名单

组    长：邹跃威    市疾控中心副主任

副组长：刘    刚    市人民医院B超室主任

                刘    杰    市中医党委委员、超声科主任

                李立科    市疾控中心慢性病防制科科长

成    员：马国强    市人民医院心内一科主任

                孙鹏飞    市中医院心病科副主任，主持工作

                姜丽宁    市人民医院心电图室主任

                张丽萍    市中医院电生理科副主任，主持工作

                鲁进飞    银滩医院副院长

                姜旭光    乳山寨镇卫生院副院长

                刘玉超    午极镇卫生院副院长

                宋    伟    午极镇卫生院公共卫生科科长

                丛    杰    市第二人民医院公共卫生科副科长

                胡晓鹏    冯家镇卫生院影像科科长

                张玉佳    市疾控中心健康教育科科长

                许天龙    市疾控中心检验一科负责人

                秦楠楠    市疾控中心财务科负责人

                刘    昕    市疾控中心慢病科

                于梦晨    市疾控中心慢病科

                姜雪婧    市疾控中心健康教育科